Lagring av PDL-relaterade grundattribut

Introduktion

En viktig aspekt av att utvärdera åtkomst till patientinformation är att rätt metadata finns sparad i den. Utvärdering av åtkomst utgår från läsarens kontext (varifrån det läses och i vilket syfte) samt patientinformationens kontext (vilken organisation eller process den tillhör). Mer information om regelutvärdering vid åtkomst till patientinformation finns i Ineras dokument Behörighetsmodell för vård och omsorg som nedanstående illustration är hämtad från.

Alla journalanteckningar i openEHR lagras inuti objektstrukturer av typen COMPOSITION. Förenklat kan man se COMPOSITION som en sorts “kuvert” eller dokumenthuvud med kontextuell information.

Krav

Nedan listas alla de krav som ställs av denna implementationsguide på lagring av PDL-relaterade grundattribut.

Fördjupning

Lagring av vårdenhet och vårdgivare

Följande attribut från openEHR är aktuella för att utvärdera åtkomst ur PDL-perspektiv:

• COMPOSITION.context → EVENT_CONTEXT.other_context, konfigurerad med minst två instanser av arketypen Organisation så att “PDL-mässig” vårdenhet och vårdgivare lagras i varsitt attribut (träd). Detta beskrivs mer detaljerat i stycket Fördjupning om Vårdgivare och Vårdenhet nedan.

Lagring av den mest specifika enheten

Den mest specifika enheten där vården bedrivs anges separat och används ofta som information i användargränssnitt.

• COMPOSITION.context → EVENT_CONTEXT.health_care_facility BÖR ange den mest granulära eller exakta (under)enhet/mottagning som är möjlig och lämplig, om sådan finns, annars MÅSTE man åtminstone ange vårdenhet, eftersom innehållet i detta attribut kan förväntas vara det som visas i många användargränsnitt samt används för vissa sorters filtreringar i gränssnitt.

  • Exempel: Distriktssköterskemottagning vid Brandbergens vårdcentral, med HSA-id SE2321000016-14LF

• COMPOSITION.context → EVENT_CONTEXT.health_care_facility är av typen PARTY_IDENTIFIED, för detta attribut gäller:

  • Normalfall: En identifierare för den mest specifika enheten MÅSTE anges som ett element i listan PARTY_IDENTIFIED.identifiers, som är en lista med objekt av typen DV_IDENTIFIER (se bild med tabell ovan) i enlighet med Implementationsguide för HSA-id och Organisationsnummer. Om enheten har ett eget HSA-id MÅSTE detta anges som en av identifierarna. Om HSA-id saknas för den egna enheten eller vårdenhet som den ingår i, men ändå ett organisationsnummer finns så MÅSTE organisationsnummer anges som en av identifierarna (se specialfall nedan)
    Detta krav kan komma att breddas i senare version med instruktioner om internationella vårdgivare etc.

  • Specialfall: Undantaget är de fall (t.ex. vissa riktigt små verksamheter) som inte har HSA-idn eller vårdavdelningar, i det fallet FÅR den minsta enheten vara själva Vårdgivaren, i dessa fall MÅSTE istället vårdgivarens organisationsnummer finnas i PARTY_IDENTIFIED.identifiers i enlighet med Implementationsguide för HSA-id och Organisationsnummer

  • Fler identifierare för den mest specifika enheten FÅR anges vid behov i listan med DV_IDENTIFIER-objekt.

  • Namnet på enheten FÅR anges via EVENT_CONTEXT.health_care_facility → PARTY_IDENTIFIED.name

    • Om namn på enhet anges så MÅSTE det vara det namn som gällde på enheten vid händelsen som föranledde dokumentet (det ska alltså inte uppdateras i den redan sparade journalanteckingen om enheten senare byter namn)

    • Ett alternativ till att spara information om namn på enheten är att slå upp det i en versionshanterad katalogtjänst som kan ange dåvarande (och kanske även nuvarande) namn på enheten.

    • Eftersom health_care_facility ofta används som läsbart namn i användargränssnitt rekommenderar vi att mer information än den mest specifika enhetens interna katalognamn anges utifall detta är otydligt. Om det t.ex. står bara "Distriktssköterskemottagning" i HSA-katalogen så rekommenderar vi något mer beskrivande (t.ex. ett mer mänskligt läsbart alias) som "Distriktssköterskemottagning, Brandbergens vårdcentral".

Förväxlingsrisker

Andra relaterade fält i openEHR vars funktion inte används för utvärdering av åtkomst enligt PDL och som inte ska förväxlas med ovanstående är exempelvis:

• COMPOSITION.composer som MÅSTE ange dokumentets författare, som ansvarar för innehållet kliniskt (t.ex. en läkare) och kan vara annan än den den inloggade användare (t.ex. vårdaministratör) som i praktiken faktiskt lagrar det.

• EVENT_CONTEXT.location beskriver en fysisk plats, t.ex. ett visst rum, operationssal - inte en organisatorisk enhet. Detta frivilliga fält FÅR användas och kan vara av intresse exempelvis vid smittspårning eller annan uppföljning, men är alltså inte relevant för åtkomstkontroll enligt PDL.

• Teknisk information: För varje uppdatering av en COMPOSITION som görs MÅSTE info om inloggad användare (vanligen användarnamn) sparas i attributet VERSION.commit_audit → AUDIT_DETAILS.committer

• Elektronisk (kryptografisk) signering av journalanteckning FÅR göras, vid behov, på versionshanterad COMPOSITION-nivå via ORIGINAL_VERSION.attestations som beskrivs i openEHRs “Change Control Package“. I svenska journalsystem görs sällan sådan kryptografisk signering idag, utan snarare signeringsmarkering realiserad via ett ja/nej i en databas.

Diagram och klassbeskrivningar

I nedanstående UML-diagram och klassbeskrivningar är viktiga delar för PDL-hanteringen markerade med gul överstrykning. Hur de används för PDL beskrivs i avsnitten efteråt.

Källa: https://specifications.openehr.org/releases/RM/latest/ehr.html#_ehr_information_model.
Notera att PARTY_IDENTIFIED, PARTY_PROXY och PARTICIPATION detaljeras mer i nästa bild.

Källa: https://specifications.openehr.org/releases/RM/latest/common.html#_common_information_model

Källa: https://specifications.openehr.org/releases/RM/latest/data_types.html#_overview_3

Dokumentation gemensam för flera vårdenheter (eller vårdgivare)

• Normalfall: Originalinformation från olika vårdenheter (och därmed inte heller olika vårdgivare) FÅR INTE journalföras inom ramen för samma COMPOSITION vid ett och samma tillfälle utifall de ur PDL-synpunkt borde ha journalförts hos olika vårdenheter (där vården har utförts). Flera ENTRY-objekt (t.ex. mätvärden och bedömningar) från olika vårdenheter FÅR INTE blandas i samma COMPOSITION-version om de normalt borde ha journalförts (och t.ex. signerats) på olika vårdenheter

  • Orsak: Detta beror på att COMPOSITION i denna implementationsguide används som en lägsta nivå för lagring av PDL-relaterade attribut och för utvärdering av åtkomst enligt PDL

• Specialfall: I användningsfall där personal från flera vårdenheter naturligt dokumenterar gemensamt (t.ex. under en multidisciplinär konferens, eller i gemensamma dokument om boendesituation, uppmärksamhetsinformation etc.) så MÅSTE detta lösas på ett sätt så att informationsägandet och ansvaret kan spåras. Exempel:

  1. Multidisciplinär konferens med flera dokument från olika källor: Låt varje ingående dokument lagras och uppdateras av respektive vårdenhet och håll ihop dem med andra konstruktioner som en gemensam FOLDER eller med länkar (LINK) från ett samlingsdokument. Alternativt, håll ihop dokumenten genom att markera dem som tillhörande samma vårdepisod/vårdprocess/hälsoärende. (Vårdepisod etc. utreds i implementationsguiden Sammanhållen information från vårdprocesser i openEHR (arbetsmaterial).)

  2. Multidisciplinär konferens med ett gemensamt dokument där flera kan skriva samtidigt: Låt en vårdenhet vara huvudansvarig för anteckningen och lagra ner den enheten som skapare ur PDL-synpunkt. För att ange informationskällor till olika delar av det gemensamma dokumentet kan
     fältet provider i ENTRY-klassen användas, dessa “provider”-fält kommer dock ej användas för att utvärdera åtkomst enligt PDL. Se till att andra enheter som behöver se informationen kan göra det, genom sammanhållen journalföring eller aktiva val inom egna vårdgivaren.

     

  3. Ett gemensamt dokument (t.ex. om boendesituation eller uppmärksamhetsinformation) som över tid (men inte samtidigt) uppdateras av personal från flera vårdenheter: Att utreda: Beroende på det gemensamma dokumentets syfte och hur vårdgivaren har strukturerat sina vårdenheter och deras gemensamma dokument kan olika lösningar tänkas avseende dokumentets ägare ur PDL-perspektiv. Det är inte nödvändigtvis alltid lämpligt att automatiskt ändra det delade dokumentets informationsägare (vårdenhet & vårdgivare) till den som senast uppdaterade/sparade det.
     Stark rekommendation: Användargränssnitt som visar information från gemensamma dokument BÖR (om information finns) visa ATT det finns information från andra vårdenheter (och vårdgivare?) för denna informationsdelmängd (t.ex. boendesituation) även om ingen aktivt val har gjorts. Det BÖR i gränssnittet sedan vara mycket enkelt att göra ett aktivt som visar denna information även från andra vårdenheter eller vårdgivare. Patientsäkerhetsperspektivet bör väga tyngst.

• Remiss som skickas mellan vårdenheter eller vårdgivare: Utgående remiss (t.ex. baserad på COMPOSITION-arketypen Request for service innehållande INSTRUCTION-arketypen Service request) BÖR ägas av avsändaren. Mottagaren BÖR implicit ges tillstånd att läsa. Om mottagaren gör en kopia av inkommande remissinnehåll i sitt eget system ägs denna innehållskopia av mottagare. På motsvarande sätt BÖR remissvaret ägas av den som genomför testet/tjänsten (t.ex. labbet) och ett riktat utlämnande BÖR göras till remittenten (som FÅR välja att skapa en kopia av informationsinnehållet i sitt eget system och då äger kopian).

Fördjupning om Vårdgivare och Vårdenhet

Det MÅSTE gå att ta reda på hos vilken Vårdenhet och Vårdgivare en COMPOSITION skapades (avseende PDL-tillämpning). Implementationsguiden styr/begränsar inte hur Vårdenhet och Vårdgivare enligt HSA sparas och tillämpas inuti ett enskilt openEHR-baserat system utan beskriver istället via vilka logiska sökvägar i en COMPOSITION informationen om vårdgivare/vårdenhet MÅSTE kunna nås om den exporteras (t.ex. bulkexport vid systembyte eller arkivering) eller om den exponeras via API till externa system (t.ex. via anropen /ehr/{ehr_id}/composition eller /query/... i openEHRs officiella REST-API. Internt FÅR detta tekniskt lösas på valfritt sätt, exempelvis genom att:

• spara aktuell vårdgivare och vårdenhet vid lagringstillfället explicit i varje COMPOSITION.context → EVENT_CONTEXT.other_context, konfigurerad med två nästlade instanser av arketypen Organisation på sättet som detaljeras nedan

• eller genom att teknsikt/fysiskt bara spara COMPOSITION.context → EVENT_CONTEXT.health_care_facility och utifrån detta vid behov (t.ex. vid export eller extern API-exponering) slå upp vårdgivare och vårdenhet i en versionshanterad katalog och sedan (t.ex. via en fasad) exponera/exportera detta på sättet som detaljeras nedan

På liknande sätt kan vårdgivarens och vårdenhetens namn tekniskt sett slås upp i en versionshanterad katalog (istället för att lagras) om den som designar systemet så önskar, men vid data export samt exponering via API MÅSTE namnen kunna nås via de nedan beskrivna logiska sökvägarna.

När Vårdenhet och Vårdgivare i en COMPOSITION exponeras/exporteras så MÅSTE informationen logiskt sett ligga i nästlade instanser av arketypen openEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v0 som läggs under attributet i COMPOSITION.context → EVENT_CONTEXT.other_context. Vid tidpunkten för skapande av denna implementationsguide så pågår internationell review av organisation-arketypen, men den anses vara lämplig för det här användningsfallet. Den senaste svenska översättningen ligger i en “branch” på https://ckm.openehr.org/ckm/archetypes/1013.1.6158

Organisation-arketypen används dels för vårdenhet och dels en gång till nästlad inuti vårdenheten under attributet “Överordnad organisation” för att även beskriva vårdgivaren, se bild nedan.

Vårdenhet

• Vårdenhetens identifierare: Om vårdenheten har ett HSA-id MÅSTE detta anges som en av identifierarna på sökvägen openEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v0/items[at0003] Identifier (Identifierare) i enlighet med Implementationsguide för HSA-id och Organisationsnummer. Själva HSA-idt för vårdenheten, t.ex.  SE2321000040-4JVV för Medicinska specialistkliniken, läggs vid användning i system i referensmodellens attribut DV_IDENTIFIER.id (som inte syns i skärmbilden nedan).

  

  Om HSA-id för vårdenheten saknas så MÅSTE vårdenheten kunna identifieras med en (globalt?) unik beständig identifierare (på sökvägen angiven ovan) och även DV_IDENTIFIER.type MÅSTE anges (alltså inte vara tom) samt vara skild från identitetstypen som anges för HSA-id i Implementationsguide för HSA-id och Organisationsnummer.
  Exempel baserat på HSA ID för Täby Vårdcentral:
  - DV_IDENTIFIER.type = urn:oid:1.2.752.29.4.19 (Markör för att det id-attributet innehåller ett HSA-ID)
  - DV_IDENTIFIER.id = SE2321000016-150H
  Exempel baserat på URI för en (påhittad) privat-klinik
  - DV_IDENTIFIER.type - Lämnas tom om en globalt unik identifierare (förutom HSA-ID) används.
  - DV_IDENTIFIER.id = http://id.dinplastik.se/ansiktsavdelningen
  Om det finns flera vårdenheter hos hos vårdgivaren så måste vårdenheterna alltså identifieras på ett sätt som gör att de kan skiljas åt.
  Detta krav kan komma att ändras i senare version med instruktioner om internationella vårdgivare etc.

• Vårdenhetens namn (vid dokumentationstillfället), t.ex. Brandbergens vårdcentral MÅSTE anges i openEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v0/items[at0001] Name (Namn) i fältet DV_TEXT.value (eftersom arketypen i dagsläget kräver detta), själva PDL-utvärderingen baseras dock endast på identifieraren, inte namnet.

  

• Att det är just rollen vårdenhet som avses MÅSTE visas genom att via sökvägen openEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v0/items[at0004] Role (Roll)

  

  Role (Roll) är av typen DV_CODED_TEXT, följande gäller dess attribut

  • DV_CODED_TEXT.defining_code.code_string MÅSTE sättas till 43741000 (Snomed CT begrepps-id för rollen vårdenhet)

  • DV_CODED_TEXT.defining_code.terminology_id MÅSTE sättas till …http://snomed.info/sct/900000000000207008 , dvs SNOMED CT international edition (core module)

  • DV_CODED_TEXT.value BÖR sättas till Vårdenhet i en svenskspråkig journalanteckning, men FÅR INTE användas som bas för utvärdering av åtkomst enligt PDL (använd Snomed CT begrepps-id istället)

Vårdgivare

• Vårdgivarens identifierare: Vårdgivare MÅSTE identifieras med Organisationsnummer på sökvägen openEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v0/items[at0003] Identifier (Identifierare) i enlighet med Implementationsguide för HSA-id och Organisationsnummer. Själva organisationsnumret, t.ex. 232100-0040 för Region Östergötland, läggs då vid användning i fältet DV_IDENTIFIER.id (som inte syns i template-skärmbilden nedan).
  Detta krav kan komma att breddas i senare version med instruktioner om internationella vårdgivare etc.

  

• Vårdgivarens HSA-id eller andra relevanta identifierare BÖR också anges som ytterligare identifierare (utöver det obligatoriska organisationsnumret beskrivet ovan) på sökvägen openEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v0/items[at0003] Identifier (Identifierare)

• Vårdgivarens namn (vid dokumentationstillfället), t.ex. Region Östergötland, MÅSTE anges i openEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v0/items[at0001] Name (Namn) i fältet DV_TEXT.value (eftersom arketypen i dagsläget kräver detta), själva PDL-utvärderingen MÅSTE dock baseras endast på identifieraren, inte på namnet.

  

• Att det är just rollen vårdgivare som avses MÅSTE visas genom att via sökvägen openEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v0/items[at0004] Role (Roll),

  

  Role (Roll) är av typen DV_CODED_TEXT, följande gäller dess attribut

  • DV_CODED_TEXT.defining_code.code_string MÅSTE sättas till 143591000052106 (Snomed CT begrepps-id för rollen vårdgivare)

  • DV_CODED_TEXT.defining_code.terminology_id MÅSTE sättas till http://snomed.info/sct/45991000052106 dvs SNOMED CT Sweden NRC maintained module

  • DV_CODED_TEXT.value BÖR sättas till Vårdgivare i en svenskspråkig journalanteckning, men FÅR INTE användas som bas för utvärdering av åtkomst enligt PDL.

Exempel på grundattribut och mallar/templates

Exempelmallar (templates) finns i https://github.com/modellbibliotek/Arbetsyta-openEHR/tree/master/local i form av filerna

• care_unit.t.json - En “cluster”-template för Vårdenhet inklusive Vårdgivare som “Parent organisation”, baserad på två nästlade instanser av arketypen “Organisation”)

• PDL-test-1.t.json - Ett sammansatt litet exempel med en “composition“-arketyp för pulsmätning som även inkluderar ovanstående “care_unit.t.json”-template)

Värden från tabellen nedan används i efterföljande exempel. Kursiverade uppgifter i tabellen är påhittade.

Exemplet nedan är i ett av openEHRs förenklade format: structSDT genererat via EhrScape https://www.ehrscape.com/api-explorer.htmlBehöver uppdateras om strukturändringsförslaget 2022-02-08 genomförs

OLD INVALID EXAMPLE!!!
{
  "pdl-test-1": {
    "_uid": [
      "e34ef1a9-7994-48cd-b1e5-d7481648b8e8::stockholm.ehrscape.com::1"
    ],
    "language": [
      {
        "|code": "en",
        "|terminology": "ISO_639-1"
      }
    ],
    "territory": [
      {
        "|code": "en",
        "|terminology": "ISO_3166-1"
      }
    ],
    "context": [
      {
        "care_provider": [
          {
            "name": [
              "Stockholms läns sjukvårdsområde"
            ],
            "identifier": [
              {
                "|id": "232100-0016",
                "|type": "urn:oid:2.5.4.97"
              }
            ],
            "role": [
              {
                "|code": "1.2.752.29.6.10",
                "|value": "Vårdgivare",
                "|terminology": "urn:oid"
              }
            ]
          }
        ],
        "care_provider_subunit": [
          {
            "name": [
              "Brandbergens vårdcentral"
            ],
            "identifier": [
              {
                "|id": "SE2321000016-1003",
                "|type": "urn:oid:1.2.752.29.4.19"
              }
            ],
            "role": [
              {
                "|code": "1.2.752.29.6.13",
                "|value": "Vårdenhet",
                "|terminology": "urn:oid"
              }
            ]
          }
        ],
        "start_time": [
          "2021-12-21T01:19:46.693335+01:00"
        ],
        "setting": [
          {
            "|code": "238",
            "|value": "other care",
            "|terminology": "openehr"
          }
        ]
      }
    ],
    "pulse_heart_beat": [
      {
        "any_event": [
          {
            "rate": [
              {
                "|magnitude": 99,
                "|unit": "/min"
              }
            ],
            "time": [
              "2021-12-21T01:19:46.693335+01:00"
            ]
          }
        ],
        "method": [
          {
            "|code": "at1033",
            "|value": "Auscultation",
            "|terminology": "local"
          }
        ],
        "body_site": [
          {
            "|code": "at1038",
            "|value": "Radial Artery - Left",
            "|terminology": "local"
          }
        ],
        "language": [
          {
            "|code": "en",
            "|terminology": "ISO_639-1"
          }
        ],
        "encoding": [
          {
            "|code": "UTF-8",
            "|terminology": "IANA_character-sets"
          }
        ]
      }
    ],
    "category": [
      {
        "|code": "433",
        "|value": "event",
        "|terminology": "openehr"
      }
    ],
    "composer": [
      {
        "|name": "regionstockholm"
      }
    ]
  },
  "ctx": {
    "generic_fields": {}
  }
}

Exemplet nedan är ett manuellt redigerat (ofärdigt och overiferat) exempel som avser visa mer om composer, health_care_facility, participation samt en vårdgivare som angett ett extra HSA-id utöver det obligatoriska organisationsnumret.

Behöver uppdateras om strukturändringsförslaget 2022-02-08 genomförs

OLD INVALID EXAMPLE!!!
{
  "ctx/language": "sv",
  "ctx/territory": "SE",
  "ctx/composer_name": "Namy Nursington", 
  [TODO: +ID?]
  "ctx/id_namespace": "HOSPITAL-NS",
  "ctx/id_scheme": "HOSPITAL-NS",
  "ctx/participation_name": "Urban Uskman",
  [TODO: +ID?]
  "ctx/participation_function": "performer",
  "ctx/participation_mode": "face-to-face communication",
  "ctx/participation_id": "198",
  "ctx/health_care_facility|name": "Distriktssköterskemottagning, Brandbergens vårdcentral",
  "ctx/health_care_facility|id": "SE2321000016-14LF",
  "pdl-test-1": {
    "context": [
      {
        "care_provider": [
          {
            "name": [
              "Stockholms läns sjukvårdsområde"
            ],
            "identifier": [
              {
                "|id": "232100-0016",
                "|type": "urn:oid:2.5.4.97"
              }
              {
                "|id": "SE2321000016-2GJS",
                "|type": "urn:oid:1.2.752.29.4.19"
              }         
            ],
            "role": [
              {
                "|code": "urn:oid:1.2.752.29.6.10",
                "|value": "Vårdgivare"
              }
            ]
          }
        ],
        "care_provider_subunit": [
          {
            "name": [
              "Brandbergens vårdcentral"
            ],
            "identifier": [
              {
                "|id": "SE2321000016-1003",
                "|type": "urn:oid:1.2.752.29.4.19"
              }
            ],
            "role": [
              {
                "|code": "1.2.752.29.6.13",
                "|value": "Vårdenhet"
              }
            ]
          }
        ]
      }
    ],
    "pulse_heart_beat": [
      {
        "any_event": [
          {
            "rate": [
              {
                "|magnitude": 112,
                "|unit": "/min"
              }
            ]
          }
        ],
        "method": [
          {
            "|code": "at1032"
          }
        ],
        "body_site": [
          {
            "|code": "at1038"
          }
        ]
      }
    ]
  }
}