Sammanhållen information från vårdprocesser i openEHR (arbetsmaterial)

Möten

Under hösten 2022 sker möten i samband med nationella arbetsgruppens arbetsmöte tisdagar jämna veckor kl 14:00-15:30, öppet för alla intresserade.

Introduktion

Efter arbetsmötet 3:e Maj och svar från Socialstyrelsen så togs beslut att sluta använda begreppet hälsoärende och istället använda vårdprocess(er).

Efter arbetsmöten 8:e, samt 15:e Mars, så har vi nu tagit fram ett förslag på en grov struktur för arbetet med hälsoärende och hur dessa kan relateras till OpenEHR.

Arbetet är öppet för alla som vill bli involverade, en mötesserie ligger på tisdagar kl 10-11:30, med undantag för 29:e Mars som istället behandlar parallell mötesserie PDL.

Detta material är uppbyggt av mötesanteckningar, där vi likt övriga guider börjar med relevant bakgrund och kravbild utifrån PDL och sedan försöker belysa relationer mot en implementation baserad på OpenEHR.

• Bakgrund - hänvisa primärt till socialstyrelsens material (Jocke/Anette)

  • Socialstyrelsen: Hälsoärende och process-id: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2015-2-2.pdf

  • Socialstyrelsens: Rapport, att kunna följa patientens väg genom vården https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-2-10.pdf

  • E-hälsomyndighetens hemsida för kodverk för kontaktorsak https://ngs.ehalsomyndigheten.se/specifikation/soskodverk/sokorsak

  • Socialstyrelsens webbsida för Kodverk för sökorsak: https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/omraden/e-halsa/tillampning/kodverk-for-sokorsak/.

• Initial målsättning med den här guiden

  • Vilka hälsoärenden har patienten just nu?

  • Vilka avslutade hälsoärenden har patienten?

  • Uppdatera hälsoärende över tid

  • Slå ihop två hälsoärenden som visade sig vara samma ärende

  • Splitta ett hälsoärende som visade sig vara flera hälsoärenden

• Bakgrund - Hälsoärenden

  • Definitioner (kroniskt etc), flera nivåer av hälsoärenden/subprocesser

  • steg 1, Minimal information för att hantera hälsoärenden

    • Action: NI - vad har vi för definitioner och innehåll i hälsoärende hos Socialstyrelsen, går det att isolera begreppen och bryta ner ytterligare mot attributsnivå?

      • Fråga ställd till Socialstyrelsen

    • Action: Socialstyrelsen sökorsaker - definitioner och referenser till hälsoärenden, förtydliga

    • Action: Contsys - definitioner och referenser för hälsoärende och vårdprocesser, vi behöver få med beskrivningar runt hur vi förhåller oss till dessa.

      • Not: vi försöker få tillgång till relevant material från SIS.

    • Action: Inera och RIV-TA, vilka definitioner och referenser finns det utöver behörighetsmodell inom vård och omsorg?

      • Not: Termbanken hos Inera innehåller inte hälsoärende. Engagemangsindex har ett avsett fält för att referera till hälsoärende men detta uppmanas att inte användas.

    • Action: Krav från PDL – sammanfattning av kapitel som berörs och användning av begreppen

      • Beskriv kortfattat definition av hälsoärende/vårdprocess inom PDL

    • Action: I väntan på socialstyrelsens svar

      • Utred vilka mekanismer finns inom OpenEHR för att uttrycka hälsoärende generellt. Vilka alternativ går att tillämpa och för- och nackdelar med respektive lösning. ex folders (möjlighet till hierarkier?), task planning, instruction/action (simple tasks), links (båda riktningar)

      • Utred terminologier och Snomed CT och hur dessa kan stödja definitionerna av hälsoärende

  • steg 2, utökad information för att hantera hälsoärenden

  • steg 3, hur förändras ett hälsoärende över tid, från Snomed CT sökorsak (patientens beskrivning) till hälsoärende, kodverk för kontaktorsak

    • dela upp/slå ihop hälsoärenden (split/merge)

    • hierarkier av hälsoärenden

  • steg 4, hur kopplas hälsoärenden till dokumentationen

• Relation mot referensinformationmodeller (OpenEHR RIM/NI)

  • relationer mot arketyper

• Referens praktisk användning - scenarion

  • Ta fram förslag på patientscenario (helst utifrån något befintligt) se socialstyrelsens referenser.

    • enkelt fall, kroniker (sub-nivåer)

  • Beskriv några testpatienter och förlopp som kan användas som referenser

    • Förtydliga relationer mot sökorsaker

  • Pågående standardiserade vårdförlopp, hur relateras dessa

  • Som vårdpersonal så vill man se pågående hälsoärenden - vilka är dessa, hur relateras de till medarbetaren och organisationen?

  • Vilka stödtjänster finns för att uppfylla användarscenariot i regional/nationella tjänsteplattformen (RIV-TA)?

• Krav från PDL – sammanfattning av kapitel som berörs

  • Beskriv kortfattat definition och begreppsanvändning av hälsoärende/vårdprocess inom PDL

  • Direkta frågeställningar från gruppen i hänseende av PDL (ej uttömmande):

    • Förutsättningar för att lista hälsoärenden?

    • Förhållande till sammanhållen journalföring

    • Samtycke/Spärr av hälsoärenden?

    • Åtkomst och behörigheter i relation till medarbetare och situationer, vad definierar ett deltagare inom ett hälsoärende? Vilka andra faktorer bör tas i beaktning, exempelvis tidpunkter eller typ av verksamhets som bedrivs?

    • Skriv/läs-rättigheter till hälsoärenden

    • Kan en rikare kontext ge bättre stöd för hälsoärenden?

• Bakgrund Inera och RIV-TA

  • Hälsoärende och referenser till processer. Clinical process logistics https://rivta.se/tkview/#/domain/clinicalprocess:logistics:logistics samt Engagemangsindex https://rivta.se/tkview/#/domain/itintegration:engagementindex

    • Varför har ex inte Engagemangsindex och processid fältet nyttjats?

• Hälsoärende generellt

  • Taggning

  • Standardiserade vårdförlopp

  • Identifierare för hälsoärenden

  • För och nackdelar med användning av folders och andra alternativ

  • OpenEHR Tasks planning – hur passar detta ihop med NI?

  • Hälsoärendetyper, individuella ärenden och samtidighet

  • Hierarkier av hälsoärenden

  • Branch/merge hantering

  • Administration och efterregistrering

Bakgrund

Sammanhållen vård och en helhetssyn på patientens vårdbehov är viktiga utvecklingsområden som bland annat kräver att vårdinformationssystemen processorienteras. I kraven på de framtida vårdinformationssystemen uttrycks behovet av en identifierare för att kunna koppla ihop och följa ett patientflöde i en specifik vårdprocess eller vårdkedja.

Förutsättningen för att hantera journalinformation i vårdprocesser finns beskrivna i Patientdatalag (2008:355) samt HSLF-FS 2016:40 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Bestämmelserna tillåter att åtkomst kan ges, eller spärras, per vårdenhet eller per vårdprocess. Åtkomst till information inom en vårdprocess bygger på att journaluppgifter kan kopplas till en eller flera vårdprocesser när de registreras och att de kan visas för en användare som behöver åtkomst till vårdprocessen.

Termer

Hälsoärende

Hälsoärendet bidrar till att vårddokumentation från patientens olika vårdprocesser kopplas samman och bildar underlag till en helhetsbild av patientens problem och behov. Det kan avse genomförd, pågående och planerad vård och behandling.

Hälsoärendet gör det möjligt för behörig hälso- och sjukvårdspersonal och patienten själv att följa den individanpassade vårdprocessen och hitta relevant information om genomförd och planerad vård och behandling både inom och över organisatoriska gränser och/eller vårdgivargränser enligt gällande lagar.

Exempelvis cancervård inbegriper ofta vård på flera vårdnivåer och kan ges av flera vårdgivare, och informationen i hälsoärendet kan följa patienten mellan vårdgivare, t.ex. kommunal hälso- och sjukvård och primärvård.

Socialstyrelsen har sedan 2012 haft uppdrag att följa patientens väg genom vården genom att se över förutsättningarna i vårdinformationssystemen att kunna följa patientens väg, och möjligheterna att utveckla en identifierare, process-id, som kan koppla ihop olika vårdhändelser i en specifik vårdprocess eller vårdkedja. Uppdraget har redovisats i rapporten Att kunna följa patientens väg genom vården.

Identifierare

Patientens personnummer möjliggör en förteckning av alla vårdhändelser denne har haft, utan att särskilja de enskilda vårdhändelserna till en specifik vårdprocess och visa samband mellan händelserna i patientens individanpassade vårdprocess. Ett process-id som knyter en vårdbegäran till kommande händelser i en individanpassad vårdprocess ger möjlighet att följa vårdförlopp – över vårdgivargränser – från den första kontakten, vilket tillför kännedom om vad som var den ursprungliga orsaken samt var och när denna kontakt togs.

Process-id beskrivs som en slags identifierare som kan införas för att märka upp olika vårdhändelser med samma process-id för att på så sätt koppla samman dessa händelser i en patients individanpassade vårdprocess. Eftersom en patient kan ha ett flertal olika vårdprocesser – ofta samtidigt hos flera vårdgivare – behöver varje unik vårdprocess kunna identifieras var för sig.

När ett sådant process-id utvecklats kommer det också vara möjligt att rapportera in detta process-id till ett nationellt hälsodataregister så att det går att följa upp och sammankoppla olika vårdhändelser i varje unik vårdprocess för en och samma patient även på nationell nivå.

Sammantaget förutsätter detta att det går att koppla samman information med olika händelser (såsom aktiviteter, tillstånd och/eller resurser i vårdprocessen) samt följa upp dessa. Detta bör tillgodose följande tidsperspektiv:

1. Bakåtperspektiv: visar vad som hänger ihop bakåt i tiden, alltså vad som ledde till vad (i en kedja av händelser) och som exempelvis svarar på hur patientens väg startade för ett visst hälsotillstånd, det vill säga tillgänglig information om kontaktorsak o andra kontakter i vården som patienten haft vid liknande orsak(-er).

2. Nutidsperspektiv: visar vilka möjligheter som finns i den aktuella hälsosituationen – oavsett om det gäller att ställa diagnos, välja behandling eller något annat. Detta kopplas sedan både till beslutsstöd och kunskapsstöd. Detta ska ge o överblick över patientens olika hälsotillstånd och visa all relevant information (både från olika processer och vårdgivare), samt o möjlighet att koppla ihop (eller isär) relevanta händelser för att hitta eventuella mönster för att förstå hur patientens hälsotillstånd hänger ihop.

3. Framåtperspektiv: visar de verktyg som behövs för att planera framåt (utifrån det som framkommer av punkt 1 och 2). Detta ska sedan o kopplas till beslutsstöd och kunskapsstöd, samt o visa hur olika händelser eller aktiviteter i patientens förlopp för olika hälsotillstånd kan samordnas för vidare planering

Typ av hälsoärende

För att en patients olika hälsoärenden praktiskt ska gå att skilja från varandra för en användare behöver även varje hälsoärendes typ anges. Det är t ex lättare för både patienter och kliniker att förstå innebörden av de tre hälsoärendena ”metkrok i hand”, ”graviditet” och ”diabetes mellitus typ 1” än de tre hälsoärendena ”hälsoärende 123”, ”hälsoärende 456” och ”hälsoärende 789”. En annan anledning till att ange ett hälsoärendes typ är för att olika affärsregler ska kunna användas för olika typer av hälsoärenden. Det är t ex rimligt att använda affärsregler som generellt antar att ”metkrok i hand” är ett snabbt övergående hälsoärende, ”graviditet” är ett långsamt övergående hälsoärende och ”diabetes mellitus typ 1” är ett kroniskt hälsoärende.

För att hälsoärendenas typer ska kunna hanteras på ett strukturerat och standardiserat sätt krävs att de väljs från någon standardiserad terminologi, klassifikation eller kodverk. Någon sådan terminologi, klassifikation eller kodverk finns inte framtagen i dagsläget. Däremot har Socialstyrelsen tagit fram det Snomed CT-baserade ”Kodverk för sökorsak” som är ett kodverk för att kunna ange orsaken till att en patient söker vård. När en patient söker vård för ett nytt hälsoärende kan därför patientens sökorsak enligt ”Kodverk för sökorsak” användas som ett initialt begrepp för hälsoärendets typ. Kodverket beskrivs mer nedan.

Hälsoärendets typ kan sedan förfinas med andra begrepp än de från ”Kodverk för sökorsak” när hälsoärendets typ blir bättre känt. Lämpligen skulle ett urval av begrepp, motsvarande ett kodverk, från Snomed CT kunna användas även här för att både harmonisera med ”Kodverk för sökorsak” och för att Snomed CT har ett lämligt innehåll. Ett sådant urval lämpligt för användning i Sverige skulle vara fullt möjligt att ta fram även om det inte har gjorts hittills.

Kodverk för sökorsak

Kodverk för sökorsak är utvecklat av Socialstyrelsen och distribueras i den svenska editionen av Snomed CT som ett Simple type reference set med id 60001000052100 |urval sökorsak|. Det uttalade syftet med kodverket är att kunna följa och jämföra patientens väg genom hälso- och sjukvården, från patientens vårdbegäran till diagnos och behandling. Kodverket är förhållandevis kort, eftersom det bara innehåller drygt tvåhundra begrepp, och innehåller därför ofta övergripande kategorier. Förutom de ingående begreppens rekommenderade termer finns även en tillhörande uppsättning allmänspråkliga synonyma termer. Mer information finns på sidan https://www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/omraden/e-halsa/tillampning/kodverk-for-sokorsak/.

Standardiserade vårdförlopp

Med överenskommelsen 2022 om sammanhållen, jämlik och säker vård vill Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, och regeringen bidra till en mer jämlik och effektiv hälso- och sjukvård av hög kvalitet i hela Sverige. Syftet med personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården utan att det medför onödig administrativ börda för sjukvårdspersonal. Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödig väntetid i samband med utredning och behandling.

Ett vårdförlopp anger kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Vårdförloppet innehåller även indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet.

Vårdförloppet är ett stöd för en individanpassad och samskapad vård, där patientkontrakt är en viktig del. Det är en överenskommelse med patienten som innebär att en gemensam plan tas fram mellan patienten och dess samtliga vårdkontakter om vem som ska göra vad, hur och när och vem som är patientens fasta vårdkontakt.

Utkast - vad bör ett hälsoärende innehålla?

Bör ritas upp i en informationsmodell med attribut för att bättre kunna kommuniceras.

Ett hälsoärende kan initieras av antingen en klinikers observation av patienten, eller att patienten har en sökorsak och kontaktar vården. Hälsoärendet inkluderar båda perspektiven.

En kontakt med vården bör relateras till en sökorsak och ett hälsoärende.

Ett hälsoärende har en tidpunkt för upplevd/uppfattad debut som kan i efterhand kan ändras.

Ett hälsoärende kan avslutas, ha en estimerad sluttid samt en manuellt bekräftat sluttid.

Ett hälsoärende kan delas upp och slås samman med andra hälsoärenden.

En journalhandling kan associeras till ett eller flera hälsoärenden.

Ett hälsoärende ska kunna länkas till:

• Journalhandlingar (ex anteckning) och andra objekt i openEHR CDR (Clinical Data Repository)

• Referenser till objekt i andra system.

• Aktörer (organisation, roll och medarbetare)

• Samtycken till sammanhållen journalföring, samt samtyckte till åtkomst av spärrad information i enlighet med inre sekretess

Ett hälsoärende ska kunna spärras (utred lagtext), Kan man använda Inera´s spärrtjänst för att spärra, troligen inte men utred https://rivta.se/tkview/#/domain/informationsecurity:authorization:blocking

Kan samtyckestjänsten hantera en vårdprocess - troligen inte, men verifiera https://rivta.se/tkview/#/domain/informationsecurity:authorization:consent kontrollera innehållet i Ineras utredning kring samtycken.

Implementationsmöjligheter:

• Vi har tittat lite på problem/diagnos som kan vara relevant

• Paketet URI data typer samt dess underliggande URI och EHR URI .

• Citation .

• En annan mekanism för att länka ihop innehåll inom openEHR är folders